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補充保險理賠常見問題

Q：

對索賠單據有些什么具體要求呢？

A：

• 1.索賠時所提供的病歷復印件
  • (1) 病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量
  • (2) 病歷上的記錄與收據上的收費的項目相符
  • (3) 病歷上的就診日期須與收據上的日期一致 (特殊原因請用文字說明)
  • (4) 代配藥或代診情況，保險人不予承擔保險責任。
• 2．收據上應有醫院收費章，收據上的姓名無誤，若有誤必須由醫院更正后加蓋醫院收費章。
• 3. 相應理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼；若需要退發票，請務必注明并提供相應發票復印件
• 4. 領取保險金賬戶為銀行儲蓄卡賬戶（不包括信用卡和存折），理賠時請提供完整開戶銀行信息，包括開戶行（具體到支行）、戶名、賬號。

Q：

我的醫藥費收據原件因個人原因不慎遺失，可否提供其他資料申請理賠？

A：

• 由于醫藥費收據原件是唯一的財務報銷憑證， 因此無收據原件保險公司將無法賠付，醫院證明或收據復印件等其他資料均無效。因此，請您妥善保管好自己的醫藥費收據原件。

Q：

如果我另外投保過其他的補充保險，索賠時會存在哪些問題？

A：

• 另外投過補充保險的員工在申請醫療理賠時， 可以選擇先到其他補充保險公司理賠， 或者選擇先到我司申請理賠， 我司將按約定的比例進行賠償。若先到其他補充保險公司理賠； 請提供加蓋其他補充保險公司理賠章的理賠明細清單及發票原件 （或加蓋其他補充保險公司理賠章的發票復印件） 和醫療費用明細清單； 賠付金額將會在扣除補充保險公司的理賠金額后，余下部分按約定賠償。

Q：

什么情況屬于急診？

A：

• 急診定義是：高熱（成人 38.5 度，子女39度以上），急性腹痛，劇烈嘔吐，嚴重腹瀉，各種原因的休克，昏迷，癲癇發作，嚴重喘息，呼吸困難，急性胸痛，急性心力衰竭，嚴重心律失常，高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外，各種原因所致急性出血，急性泌尿道出積血，尿閉，血閉，腎絞痛，各種急性(食物或藥物中毒)，各種意外（觸電、溺水），腦外傷，骨折，脫位，撕裂，灼傷，或其它急性外傷，各種有毒動物，昆蟲咬傷，急性過敏性疾病，五官及呼吸道異物、食道異物，急性眼痛、紅、腫，突然視力障礙者以及眼外傷。

Q：

在就診時, 需要提醒醫生如何注意開藥和寫病歷？

A：

• 您在醫院就診的時候可以提醒醫生在保證治療效果的前提下，盡量使用社保范圍內的藥品和治療項目， 減少因自費原因而需被保險人承擔的費用。 就醫時請提醒醫生書寫完整病歷 （清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量），對門診病歷中無記載的、記載簡單、記載無法辨認的保險公司視為無門診病歷。

Q：

我的理賠需要在多長時間內申請？

A：

• 門診、住院的理賠申請請在就診結束后 60 天內及時向保險公司提出。重大案件如：身故、殘疾、重疾險種，被保險人、受益人 或者投保單位請在知道或者應當知道保險事故發生后的3日內及時向保險公司報案。

Q：

我的理賠需要多長時間完成？

A：

• 對于索賠資料齊全、性質明確的普通案件理賠，保險公司在10個工作日內理賠結案；特殊案件不超過 30 個工作日; 理賠款直接轉帳至您的指定賬號上，一般情況下銀行轉帳需 2個工作日。

Q：

為什么我申請的理賠被暫緩賠付或拒賠？

A：

• 如果您的索賠遭到了延、拒賠處理，包括但不限于以下原因：
• 1. 提供的單據或資料不齊、涂改或內部有矛盾。
• 2. 提供的病歷日期與收據日期不符、配藥無醫院明細單。
• 3. 提供的收據與實際索賠人姓名不符。
• 4. 參加社會基本醫療保險的員工就診時, 未使用醫療保險卡或社會基本醫療保險手冊。
• 5. 需要長期用藥治療的患者，在索賠時沒有提供原始病歷。
• 6. 違背誠實信用原則的行為。
• 7. 代配藥或代診情況和單純性配藥，單純性檢查

Q：

為什么我銀行卡收不到理賠款？

A：

• 1. 投保時員工的個人帳戶信息未提供，而導致理賠結案后因無帳號無法轉帳。
• 2. 所提供賬戶有誤：
  • (1) 提供的帳號戶名與銀行開戶時用的姓名不符，如：姓名中有冷僻字，銀行在開戶時用其他字或符號代替；
  • (2) 提供的帳號已經銷戶或是虛擬賬戶（即不存在的賬戶）。或賬戶狀態異常，如對此賬戶做過掛失或凍結手續或是欠費；
  • (3) 帳號的開戶行提供有誤；
  • (4) 外地銀行賬戶未能提供開戶行所屬省市或開戶行名稱。
• 3. 所有的信用卡（含工行 16 位卡號的準貸記卡）無法進行轉帳，請不要提供信用卡作為您的理賠款轉入賬戶。